Ma 50 Moving Average

O Medicaid é o principal programa de seguro público de saúde das nações para pessoas com baixa renda e a maior fonte de cobertura de saúde pública nos EUA cobrindo cerca de 70 milhões de americanos. 1 Estados projetam e administram seus próprios programas Medicaid dentro dos requisitos federais, e estados e o governo federal financiam o programa em conjunto. O Medicaid desempenha muitos papéis no nosso sistema de cuidados de saúde (Figura 1). A cobertura da Medicaid facilita o acesso aos cuidados aos beneficiários, abrangendo uma ampla gama de benefícios e limitando os custos de bolso para os cuidados. Como pagador principal, o Medicaid é uma fonte básica de financiamento para hospitais de rede de segurança e centros de saúde que atendem comunidades de baixa renda, incluindo muitos dos não segurados. É também a principal fonte de cobertura e financiamento tanto para lar de idosos quanto para cuidados de longa duração baseados na comunidade. No total, o Medicaid financia 16 do total de gastos com saúde pessoal nos EUA Figura 1: Papel de Medicaids em nosso sistema de cuidados de saúde O ACA, promulgado em 23 de março de 2010, ampliou o programa Medicaid significativamente como parte de um plano mais amplo para Cobre milhões de americanos não segurados. 2 Especificamente, a ACA expandiu a elegibilidade de Medicaid para quase todos os adultos não idosos com renda igual ou inferior a 138 do nível de pobreza federal (FPL) cerca de 16.245 para um indivíduo em 2015. Esta expansão estabeleceu uma nova via de cobertura para milhões de adultos sem seguro que Foram anteriormente excluídos do Medicaid, a partir de 1º de janeiro de 2014. A lei também prevê 100 financiamentos federais da expansão até 2016, diminuindo gradualmente para 90 em 2020 e em anos futuros. No entanto, a decisão do Supremo Tribunal sobre a ACA em junho de 2012 efetivamente tornou a expansão do Medicaid opcional para os estados. Além de expandir o Medicaid, o ACA introduziu outras reformas que melhoram o programa em todos os estados, independentemente da decisão de expansão do Medicaid. A lei exigia que os estados simplificassem e modernizassem seus processos de inscrição e criassem um sistema coordenado de elegibilidade e inscrição para o Medicaid, o Programa de Seguro de Saúde da Criança (CHIP) e o Mercado, para facilitar a inscrição e promover a continuidade da cobertura. A ACA também estabeleceu uma série de novas autoridades e oportunidades de financiamento para o sistema de entrega e as iniciativas de reforma de pagamentos no Medicare, Medicaid e CHIP, projetadas para promover modelos de cuidados melhores e mais econômicos, particularmente para aqueles com altas necessidades e custos, cujos O cuidado é mal coordenado, levando a falhas graves e redundância dispendiosa. Finalmente, a lei forneceu novas opções e incentivos para ajudar os estados a reequilibrar seus programas de cuidados de longo prazo da Medicaid a favor de serviços e apoios comunitários, em vez de cuidados institucionais. Coletivamente, essas provisões aceleraram a inovação do Medicaid já em andamento em muitos estados. Como o Medicaid abrange muitas das populações de maior necessidade nos estados dos EUA, tem uma vantagem financeira e política única para reformar os sistemas de atendimento que os atendem. Entre a ação em muitos estados para fortalecer o programa Medicaid e disposições de longo alcance da ACA em domínios importantes da Medicaid, o Medicaid está em um período de transformação histórica. Embora os dados e as análises sobre o impacto das mudanças em curso levem tempo para surgir, esta breve questão fornece um perfil atual do Medicaid e destaca os desenvolvimentos no programa que se desenrolam no nível federal e estadual. Os dados a nível nacional e estadual sobre as dimensões-chave do programa Medicaid estão incluídos em um conjunto de tabelas após o resumo. Quem faz a cobertura da Medicaid Antes da ACA, a lei federal forneceu financiamento federal para o Medicaid apenas para categorias específicas de indivíduos de baixa renda: crianças, mulheres grávidas, pais de crianças dependentes, indivíduos com deficiência e pessoas com 65 anos ou mais. Os Estados eram obrigados a cobrir indivíduos nesses grupos até os limiares de renda mínima federal, mas também tinham a opção de expandir a cobertura para pessoas com níveis de renda mais altos. Importante, antes do ACA, os adultos de baixa renda foram amplamente excluídos do Medicaid. No ano fiscal de 2011, o ano mais atual para o qual os dados nacionais estão disponíveis, cerca de três quartos de todos os beneficiários do Medicaid eram crianças e adultos não idosos, não-deficientes (principalmente pais trabalhando) e as pessoas idosas e mais jovens com deficiência contabilizavam Para o quarto restante (Figura 2). Figura 2: Inscritos e gastos do Medicaid, ano fiscal de 2011 Nos últimos 25 anos, muitos estados tomaram medidas para ampliar a cobertura das crianças. Para ilustrar, enquanto a lei federal exigia que os estados forneçam Medicaid para crianças até pelo menos 100 FPL (133 FPL para crianças menores de 6 anos), a partir de janeiro de 2015, 27 estados (incluindo DC) expandiram a elegibilidade para pelo menos 255 FPL sob Medicaid Ou CHIP, e em 19 desses estados, o corte de elegibilidade foi superior a 300 FPL. Juntos, o Medicaid e o CHIP agora cobrem mais de 1 em cada 3 crianças, e o papel dos programas é ainda maior entre crianças de baixa renda e crianças de cor. Em dezembro de 2014, 29,1 milhões de crianças foram matriculadas em Medicaid e CHIP na grande maioria em Medicaid. 3 A história da cobertura de Medicaid de adultos é bastante diferente. Em 2013, antes da expansão da Medida ACA ACE, o corte mediano da elegibilidade de renda do Medicaid para pais trabalhando era de 61 FPL e, na maioria dos estados, adultos não idosos sem filhos dependentes (adultos sem filhos) não eram categoricamente ineficientes para o Medicaid. Os limites de elegibilidade de renda de 4 estados geralmente foram mais elevados para idosos e pessoas com deficiência. Os Estados geralmente devem fornecer o Medicaid automaticamente para idosos e pessoas com deficiência que recebem benefícios de Segurança Suplementar de Segurança (SSI), para os quais a taxa de benefício federal é de 74 FPL. 5 Estados também têm a opção de cobrir pessoas idosas e pessoas com deficiência que têm mais renda ou altas despesas médicas em relação à sua renda. 6 A ACA não alterou as regras de elegibilidade do Medicaid para esses dois grupos, mas alguns adultos com deficiência com muita renda para se qualificarem através da via de deficiência de Medicaid podem agora se qualificar para Medicaid através do grupo de expansão de adultos (em estados que adotaram a expansão) . No ano fiscal de 2010, 14 de todos os beneficiários do Medicaid 9,6 milhões eram idosos elegíveis duais e pessoas mais jovens com deficiência que são cobertas pelo Medicare também. Um dos cinco beneficiários do Medicare é um duplo elegível. Os beneficiários elegíveis duplos são muito pobres e muitos têm alta saúde e necessidades de cuidados de longo prazo. A Medicaid ajuda-os com seus prêmios Medicare e compartilhamento de custos, e cobre benefícios completos da Medicaid para uma grande maioria deles mais importante, serviços e apoios a longo prazo, que o Medicare não cobre. Principais reformas da ACA. O ACA reformou fundamentalmente o Medicaid, estabelecendo a elegibilidade para adultos que não são adultos e também estabelecendo um limite de elegibilidade de renda mínima uniforme nacional de 138 FPL para quase todos os indivíduos menores de 65 anos. O efeito dessas mudanças foi estabelecer Medicaid como a via de cobertura Para pessoas de baixa renda no sistema mais amplo do ACA para cobrir os não segurados. Conforme observado anteriormente, embora a expansão do Medicaid tenha como objetivo ser nacional, a decisão do Supremo Tribunal tornou essencial para os estados. Até à data, 29 estados (incluindo DC) adotaram a expansão e seis estados estão discutindo que 16 estados não estão adotando a expansão neste momento (Figura 3). Entre o período de três meses que antecedeu o primeiro período de inscrição aberta da ACA em outubro de 2013 e dezembro de 2014, a matrícula da Medicaid e CHIP aumentou em mais de 10,7 milhões de indivíduos nos 49 estados que relatam os dados para ambos os períodos. 7 Figura 3: Situação atual das decisões de expansão de Medicaid Estados As decisões de expansão do Medicaid têm grandes implicações para adultos de baixa renda. Considerando que os estados de expansão fornecem Medicaid para adultos até 138 FPL, a partir de janeiro de 2015, o limite mediano de renda Medicaid para pais nos estados não-expandidos é de apenas 46 FPL (cerca de 9.200 para uma família de três em 2015) e em todos Mas um dos estados de não expansão, adultos sem filhos permanecem inelegíveis para o Medicaid (Figura 4). 8 Como a ACA forneceu a elegibilidade para Medicaid para adultos de baixa renda, não forneceu assistência financeira para comprar a cobertura do Marketplace para aqueles abaixo de 100 FPL. Como resultado, nos estados que não adotaram a expansão do Medicaid, quase 4 milhões de adultos pobres não segurados caem em uma lacuna de cobertura. 9 Figura 4: Limites médios de elegibilidade de renda do MedicaidCHIP, março de 2015 A ACA protegeu os ganhos na cobertura das crianças que foram alcançadas ao longo do tempo no Medicaid e CHIP. O limite nacional de elegibilidade de renda mínima de Medicaid de 138 FPL aplica-se a todas as crianças até aos 19 anos e a lei exige que os estados mantenham pelo menos os limites de elegibilidade que eles tiveram no momento em que o ACA foi promulgado, até 30 de setembro de 2019. Além disso, como De 2014, os estados devem fornecer cobertura de Medicaid para crianças que envelhecem fora do período de acolhimento, até 26 anos. Finalmente, o ACA estende o financiamento da CHIP até 2015 e prevê um aumento de 23 pontos percentuais nas taxas federais de correspondência no CHIP durante o período FY 2016-2019 se o Congresso estender o financiamento da CHIP para além de 2015. 10 Quais os serviços da Medicaid que cobrem o Medicaid abrange uma ampla gama de serviços para atender às diversas necessidades das populações a que serve. Os benefícios do Medicaid incluem serviços de cuidados agudos e uma ampla gama de serviços de longo prazo e apoiam que o Medicare e a maioria dos planos de seguro privado não cobrem ou limitam rigorosamente. Os Estados têm flexibilidade para cobrar prêmios limitados e compartilhamento de custos no Medicaid, sujeito a parâmetros federais. Os prémios geralmente são proibidos para beneficiários com renda inferior a 150 FPL. O compartilhamento de custos para pessoas com renda abaixo de 100 FPL é limitado aos valores nominais especificados nas regulamentações federais, com níveis mais altos permitidos para beneficiários em níveis de renda mais elevados. No entanto, certos grupos estão isentos da partilha de custos, incluindo crianças elegíveis obrigatórias, mulheres grávidas, a maioria das crianças e adultos com deficiência, pessoas que residem em instituições e pessoas que recebem cuidados com hospício. Além disso, certos serviços estão isentos da partilha de custos: serviços de emergência, serviços preventivos para crianças, serviços relacionados à gravidez e serviços de planejamento familiar. Os prémios totais de Medicaid e a partilha de custos para uma família não podem exceder 5 da renda da família em uma base trimestral ou mensal. 11 Estados são obrigados pela lei federal a cobrir serviços obrigatórios especificados no Medicaid e também podem optar por cobrir muitos serviços designados como opcionais (Figura 5), ​​esses benefícios se aplicam aos adultos elegíveis para Medicaid de acordo com as regras de elegibilidade pré-ACA. Muitos estados optam por cobrir medicamentos prescritos (todos os estados), cuidados dentários, equipamentos médicos duráveis ​​e serviços de cuidados pessoais. O pacote de benefícios Medicaid para crianças, conhecido como EPSDT (Triagem Precoce e Periódica, Diagnóstico e Tratamento), é unicamente abrangente, abordando o desenvolvimento das crianças, bem como as necessidades de cuidados de saúde e inclui muitos serviços que são críticos para crianças com necessidades especiais de cuidados de saúde . Sob EPSDT, as crianças até aos 21 anos têm direito a todos os serviços médicamente necessários da Medicaid, incluindo serviços opcionais, mesmo que o estado não os cubra para adultos. Figura 5: Benefícios do Medicaid: Serviços Opcionais e Opcionais Selecionados Além dos benefícios de cuidados de enfermagem e saúde em casa, que são serviços obrigatórios de cuidados de longa duração, os estados também cobrem muitos serviços domiciliários e comunitários (HCBS) opcionais. 12 HCBS incluem gerenciamento direcionado de casos, serviços de cuidados pessoais, treinamento familiar e cuidador e serviços de reabilitação de apoio, coordenação de habitação para ajudar os indivíduos a localizar e obter moradias comunitárias e uma diversidade de outros serviços. O Medicaid é o principal pagador para os cuidados de longo prazo institucionais e comunitários pós-agudos no financiamento dos EUA 40 dos gastos totais nesta área. 13 Até recentemente, a lei federal geralmente exigia que os estados forneçam os mesmos benefícios a todos os beneficiários do Medicaid em todo o estado. A legislação promulgada em 2006 deu aos Estados uma flexibilidade limitada para fornecer benefícios de referência para alguns beneficiários da Medicaid com base em um dos três planos de seguro comercial especificados na lei ou em um pacote de benefícios determinado apropriado pelo Secretário do HHS. No entanto, poucos estados realmente usaram a autoridade de referência. Os Estados também têm autoridade para usar dólares da Medicaid para pagar prêmios por seguro de saúde baseado em emprego para beneficiários da Medicaid que são oferecidos, uma abordagem conhecida como assistência premium. Os estados geralmente devem fornecer serviços de envolvimento e proteção de compartilhamento de custos para preencher quaisquer lacunas entre a cobertura privada e o Medicaid. Principais reformas da ACA. Sob a ACA, a maioria dos adultos no novo grupo de expansão do Medicaid recebe Planos de Benefícios Alternativos (ABPs), que é o novo termo para as opções de referência da Medicaid que acabamos de mencionar. Os ABPs de Medicaid devem incluir as mesmas dez categorias essenciais de benefício de saúde (EHB) que os planos de mercado da ACA devem incluir. Além disso, os ABPs devem fornecer paridade entre os benefícios do transtorno de uso de saúde física e mental, oferecer a gama completa de serviços preventivos de EHB e cobrir serviços e suprimentos de planejamento familiar, serviços FQHC e RHC e transporte médico não emergencial. Em comparação com os benefícios tradicionais do Medicaid para adultos, os ABPs com base em produtos de seguros comerciais podem fornecer uma cobertura mais abrangente de alguns serviços (por exemplo, cuidados de saúde comportamentais, cuidados preventivos) e uma cobertura mais restrita de outros serviços (por exemplo, medicamentos prescritos, serviços de longo prazo). 14 Todos, exceto alguns estados, alinharam seu ABP com seu pacote de benefícios tradicional para Medicaid para adultos. Certas populações devem ter acesso a todos os benefícios do plano estadual da Medicaid, mesmo que sejam elegíveis para o Medicaid através do novo grupo de expansão de adultos. Eles incluem indivíduos que são medicamente frágeis ou têm necessidades médicas especiais, incluindo pessoas com transtornos de saúde mental incapacitantes e condições médicas complexas, beneficiários elegíveis duais e outros grupos de beneficiários especificados. Regulamentos revisados ​​sobre prémios Medicaid e co-pagamentos de limite de custo para pessoas com renda igual ou inferior a 100 FPL para 4 para serviços ambulatoriais, 8 para medicamentos não preferidos e uso não urgente do departamento de emergência e 75 por internação como antes, Os estados podem cobrar uma maior participação nos custos para os beneficiários com renda acima de 100 FPL. 15 A proibição de prémios para as pessoas com menos de 150 FPL, as isenções mencionadas anteriormente e o limite de 5 agregados em prémios e partilha de custos permanecem em vigor. Como os beneficiários do Medicaid recebem cuidados, a maioria dos beneficiários da Medicaid obtém seus cuidados com médicos de escritório privados e outros profissionais de saúde. Os centros de saúde e os hospitais da rede de segurança também desempenham um papel importante no atendimento da população da Medicaid. Trinta e nove estados agora contratam com organizações abrangentes de cuidados gerenciados (MCOs) para atender pelo menos alguns beneficiários do Medicaid e, a nível nacional, mais de metade de todos os beneficiários do Medicaid principalmente crianças e pais cuidam desses planos (Figura 6). Os Estados pagam aos MCOs um prêmio mensal por cada beneficiário registrado do Medicaid. Os Estados dependem cada vez mais de MCOs, expandindo os cuidados gerenciados para incluir populações de Medicaid de maior necessidade, como pessoas com deficiência e beneficiários elegíveis duais, bem como adultos com expansão Medicaid. Os Estados também estão adotando serviços e suporte gerenciados a longo prazo. Muitos beneficiários do Medicaid que não estão em MCOs com base no risco estão matriculados em programas de Gerenciamento de Caso de Atenção Primária (PCCM), nos quais os estados pagam pelos cuidados com base em taxa por serviço, mas também pagam prestadores de cuidados primários contratados uma pequena taxa mensal adicional para Coordene o cuidado com seus pacientes com Medicaid. Ambos os programas de cuidados gerenciados e PCCM baseados em risco podem ser entendidos, em parte, como meio de estabelecer redes de provedores participantes e obter maior acesso aos cuidados para beneficiários do Medicaid. Figura 6: Contratação dos Estados com organizações abrangentes de cuidados gerenciados pelo Medicaid (MCOs) Na frente de cuidados de longa duração, os estados têm trabalhado nas últimas décadas para reequilibrar seus programas, dedicando mais de seus gastos de cuidados de longo prazo ao HCBS em vez de institucionais Cuidado. Embora a maioria dos gastos com cuidados de longo prazo da Medicaid ainda vá para cuidados institucionais, a participação gasto no HCBS continua a crescer. No ano fiscal de 2013, o HCBS representou 46 dos gastos totais de cuidados de longo prazo da Medicaid, acima de 32 no ano fiscal de 2002. 16 principais reformas da ACA. O ACA inclui muitos investimentos, oportunidades de financiamento, programas de demonstração e novas autoridades destinadas a impulsionar a reforma dos sistemas de pagamento e assistência médica no Medicaid e outros programas de seguros públicos. Essas disposições aceleraram a inovação contínua nos programas Medicaid, incluindo a implementação de modelos como clínicas centradas no paciente e organizações de cuidados responsáveis ​​(ACOs) que envolvem um papel mais central para a atenção preventiva e primária, maior coordenação de cuidados para beneficiários com necessidades complexas e financeiros Incentivos ligados ao desempenho. Os Estados estão combinando e integrando essas abordagens de maneiras diferentes com seus sistemas de pagamento e pagamento subjacentes no Medicaid. O ACA também fornece aos estados opções expandidas e financiamento federal aprimorado para melhorar o acesso e a prestação de serviços e apoios a longo prazo da Medicaid e para incentivar os estados a transferir mais gastos de cuidados de longo prazo para o HCBS. Quase todos os estados adotaram pelo menos uma das seis principais opções LTSS do Medicaid contidas no ACA, com muitos estados que buscam múltiplas opções. 17 Como o acesso aos cuidados nos beneficiários do Medicaid Medicaid é muito melhor do que os não segurados nas principais medidas de acesso aos cuidados, à utilização, às necessidades insatisfeitas e à proteção financeira. A grande maioria dos beneficiários do Medicaid tem uma fonte habitual de cuidados, em comparação com partes consideráveis ​​dos não segurados que não, e eles são significativamente mais propensos a consultar um médico (Figura 7). O Medicaid também diminui as barreiras financeiras para cuidar e limita os custos de bolso, e os beneficiários do Medicaid são muito menos prováveis ​​do que os não segurados para relatar necessidades de cuidados de saúde não atendidas. 18 19 20 Figura 7: Acesso aos cuidados pelo estado do seguro de saúde, 2013 As comparações entre Medicaid e seguro privado também são informativas. Pesquisas baseadas em pesquisas nacionais mostram que crianças e adultos em Medicaid têm acesso e uso de cuidados primários e preventivos a taxas comparáveis ​​às suas contrapartes com seguro patrocinado pelo empregador (ESI). Quando o estado demográfico, o estado de saúde e as diferenças socioeconômicas entre as duas populações seguradas são controlados, as ações com uma fonte usual de cuidados são semelhantes, assim como as partes com qualquer visita ao escritório ou ao médico, e as ações com qualquer visita especializada. 21 Do mesmo modo, o controle dessas diferenças, as percentagens de crianças com necessidades não satisfeitas de cuidados médicos, cuidados dentários ou medicamentos prescritos devido ao custo são comparáveis ​​entre os dois grupos segurados (e baixos) entre os adultos, as taxas de necessidades não atendidas devido ao custo são Menor para aqueles com Medicaid, embora as necessidades não atendidas devido a barreiras não financeiras, como o transporte, são maiores para adultos com Medicaid. Embora as análises dos dados da pesquisa mostrem um acesso bastante robusto aos cuidados no Medicaid, 22 outras pesquisas destacam desafios e lacunas importantes. A participação do médico é mais limitada no Medicaid do que no Medicare ou seguro privado. 23 A participação dos médicos mais baixos no Medicaid é freqüentemente atribuída a baixas taxas de pagamento no Medicaid, embora a evidência sobre o impacto das taxas na participação seja mista. 24 A baixa participação de psiquiatras no Medicaid e a falta de profissionais de tratamento de abuso de substâncias 25 são uma preocupação particular devido à alta prevalência de condições de saúde comportamental entre os beneficiários da Medicaid para beneficiários com comorbidades físicas e de saúde comportamental, a falta de acesso a cuidados de saúde comportamental pode afetar adversamente Gerenciamento de suas condições crônicas físicas também. A participação do dentista no Medicaid também é baixa, mas as crianças com Medicaid estão a par com crianças com seguro privado em termos de cuidados dentários (em geral, o uso de cuidados odontológicos para crianças cai bem abaixo dos níveis recomendados). O acesso dos adultos aos cuidados dentários no Medicaid é um problema mais significativo. A cobertura dos serviços odontológicos adulta é opcional no Medicaid e muitos estados apenas cobrem cuidados para alívio da dor ou atendimento odontológico de emergência por lesões, traumatismos ou extrações. Muitos também impõem limites de dólares em benefícios dentários para adultos. 26 De acordo com um relatório de 2012 do Government Accountability Office, 38 estados relataram que eles experimentaram desafios para assegurar uma participação suficiente do provedor no Medicaid, com as principais razões sendo a falta geral de provedores e baixas taxas de pagamento do Medicaid. 27 Estudos de compras secretas indicam disponibilidade mais limitada de novas consultas para pacientes com beneficiários da Medicaid em comparação com pessoas seguradas privadas. 28 À medida que os cuidados gerenciados se expandem, as taxas de pagamento do provedor são cada vez mais uma questão de política do MCO, ao invés de estados, os horários das taxas de Medicaid e os MCOs são responsáveis ​​por estabelecer redes de provedores adequadas para atender às necessidades de seus inscritos. A aplicação estatal e federal dos padrões de adequação da rede é essencial para garantir que os inscritos nos cuidados de saúde da Medicaid tenham acesso robusto aos cuidados. Dois relatórios recentes do Escritório do Inspetor-Geral do HHS destacam falhas significativas na supervisão, incluindo ações limitadas de execução estadual contra violação de MCO de padrões de acesso e imprecisões generalizadas nos diretórios de provedores do Medicaid. Finalmente, os beneficiários da Medicaid enfrentam outras barreiras ao acesso, incluindo o acesso limitado aos cuidados pós-horário e à falta de transporte. Principais reformas da ACA. O ACA fez uma série de investimentos importantes para expandir o acesso aos cuidados no Medicaid à medida que a inscrição no programa cresce. Para 2013 e 2014, a lei aumentou as taxas da Medicaid para a maioria dos serviços de médicos de cuidados primários aos níveis da taxa de Medicare, fornecendo financiamento federal completo para o aumento. Como resultado, as taxas de Medicaid para os serviços afetados aumentaram em média em 73. Os resultados do estudo mostram que o aumento das taxas de reembolso de cuidados primários resultou em uma maior disponibilidade de consultas para novos pacientes para inscrições da Medicaid fornece evidências de que as taxas de pagamento do provedor podem ser uma alavanca efetiva para expandir o acesso. 30 Na pesquisa recente de 50 estados do Kaiser Family Foundations sobre diretores da Medicaid, 15 estados indicaram que planejavam ampliar o aumento da taxa de médicos de cuidados primários em 2015, pelo menos parcialmente. 31 A ACA também financiou uma vasta expansão dos centros de saúde comunitários e do National Health Service Corps, que fornece muitos médicos e outros profissionais de saúde que os agenciam e cuidam de áreas desatendidas. Como resultado desses investimentos, juntamente com a expansão do Medicaid, que dá novas receitas aos centros de saúde para muitos pacientes anteriormente não segurados, os centros de saúde conseguiram abrir muitos novos sites, fornecer serviços de atenção primária mais abrangentes, incluindo atendimento odontológico e saúde comportamental Serviços e atendem a um número cada vez maior de pacientes, totalizando mais de 21 milhões de pessoas. Quanto custa o Medicaid e como é financiado no exercício de 2013, os gastos com serviços da Medicaid totalizaram quase 440 bilhões. Cerca de dois terços de todos os gastos foram atribuídos a cuidados agudos e mais de um quarto foi associado a cuidados de longa duração (Figura 8). Os pagamentos suplementares a hospitais que atendem a uma proporção desproporcional de Medicaid e pacientes não segurados, conhecidos como DSH, representaram 3,7 de gastos, e as despesas da Medicaid com os prémios do Medicare e a partilha de custos em favor de dois beneficiários elegíveis totalizaram 3,4. Como mencionado anteriormente, quase dois terços de todos os gastos com serviços da Medicaid são atribuíveis aos idosos e pessoas com deficiência, que constituem apenas um quarto de todos os inscritos na Medicaid. Os beneficiários elegíveis duplos, por si só, representam quase 40 de todas as despesas, impulsionados em grande parte pelos gastos com cuidados de longa duração. Os 5 beneficiários de Medicaid com os custos mais elevados conduzem mais da metade de todos os gastos com Medicaid (Figura 9). Os seus elevados custos são atribuíveis às suas extensas necessidades de cuidados agudos, cuidados a longo prazo ou muitas vezes ambos. Figura 8: Despesas de Medicaid por Serviço, com Pagamentos de DSH e Pagamentos para Medicare, FY 2013 Figura 9: Top 5 dos Encarregados representaram mais de metade do gasto com Medicaid, FY 2011 Os gastos com Medicaid são gerados por múltiplos fatores, incluindo o número e mix de Inscritos, inflação de custos médicos, utilização e escolhas de políticas estaduais sobre benefícios, taxas de pagamento do provedor e outros fatores do programa. Durante as recessões econômicas, a inscrição no Medicaid cresce, aumentando os custos do Medicaid estadual ao mesmo tempo em que as receitas fiscais estaduais estão em declínio. Os Estados sob pressões de recessão freqüentemente procuraram restringir o gasto com Medicaid por meio de ações como reduzir as taxas de pagamento do provedor ou reduzir os benefícios. Cada vez mais, os estados estão empreendendo uma transformação mais fundamental de seus sistemas de pagamento e entrega do Medicaid tanto para controlar os custos quanto para melhorar os cuidados, particularmente para as populações de alto custo. No período de 2007-2013, o crescimento médio anual das despesas totais com Medicaid para atendimento agudo foi de 7,4, mas de forma individual, o crescimento da despesa foi de 3,1 em relação ao crescimento das despesas nacionais de saúde per capita e à inflação de custos médicos e menos Do que o crescimento nos prémios privados de seguro de saúde por afiliado (Figura 10). 32 Figura 10: Crescimento na despesa por Medicaid Per-Inscrito vs. Outros Benchmarks de Despesas de Saúde, 2007-2013 Os Estados e o governo federal compartilham o custo do Medicaid. O governo federal corresponde aos gastos do Medicaid estadual, pelo menos, dólar por dólar para os beneficiários elegíveis para o Medicaid sob a lei pré-ACA. A taxa de combinação federal, conhecida como Percentagem Federal de Assistência Médica, ou FMAP, varia de acordo com a renda per capita do estado relativo de acordo com uma fórmula especificada no estatuto federal. O FMAP para o ano fiscal de 2015, que começou em 1 de outubro de 2014, varia do mínimo federal de 50, para 73,6 no Mississippi, o estado mais pobre hoje. 33 Em 2012, o ano mais recente para o qual os dados estão disponíveis, a participação federal no total das despesas nacionais com Medicaid foi de cerca de 57. 34 Principais reformas da ACA. A expansão do Medicaid nos estados que o implementaram e uma maior participação no Medicaid em todo o país devido ao aumento do alcance e simplificação dos processos de elegibilidade e inscrição, está levando, como se pretende, a uma crescente matrícula no Medicaid e, por sua vez, ao maior gasto total com Medicaid . O governo federal financia a grande maioria dos novos custos associados à expansão do Medicaid aos adultos. A partida federal para adultos recentemente elegíveis é de 100 até 2016 e as fases gradualmente para 90. Além disso, a ACA fornece financiamento federal aprimorado para investimentos que todos Os estados podem fazer, inclusive, por exemplo, o estabelecimento de programas de saúde em casa para beneficiários do Medicaid com condições crônicas, opções para expandir HCBS e melhorias nos sistemas de dados da Medicaid. Todos os estados, incluindo aqueles que não estão expandindo o Medicaid, estão vendo o aumento dos custos do Medicaid devido ao aumento da participação no Medicaid entre as pessoas elegíveis de acordo com as regras pré-ACA. Os Estados recebem sua combinação federal regular para esses beneficiários. Como seria esperado, o crescimento total das despesas da Medicaid no ano fiscal de 2014 e no ano fiscal de 2015 foi muito maior nos estados de expansão do Medicaid do que os estados de não expansão, mas os gastos com o Medicaid estadual cresceram mais devagar nos estados de expansão, refletindo esses estados o acesso ao federal avançado Fundos de correspondência. 35 Estados que expandem o Medicaid pagarão uma pequena parcela do custo para os adultos da expansão a partir de 2017, atingindo um máximo de 10 em 2020. No entanto, muitos desses estados esperam compensações ou economias líquidas devido a gastos reduzidos do estado para os cuidados não compensados ​​e para o estado - saúde mental financiada e outros programas, os efeitos econômicos mais amplos da expansão do Medicaid, como o crescimento do emprego e o aumento das receitas e receitas fiscais estaduais e outros impactos. Estados que não estão expandindo o Medicaid estão renunciando a um financiamento federal substancial para uma cobertura expandida de seus residentes de baixa renda. Olhando para a frente já é uma fonte integral de cobertura e acesso para americanos de baixa renda, incluindo muitos indivíduos com necessidades complexas de saúde e necessidades de longo prazo, o papel da Medicaids está crescendo ainda mais à medida que a expansão para adultos de baixa renda e outras reformas importantes do Medicaid se concretizam. Será importante rastrear e avaliar como o programa evolui sob o ACA, e como a inovação da Medicaid no estado, no plano da saúde e no nível do fornecedor avança e se espalha. A transformação e experimentação sem precedentes que estão em andamento no Medicaid proporcionam a oportunidade de identificar práticas bem sucedidas de matrícula e renovação, estratégias para garantir o acesso aos cuidados, modelos efetivos de cuidados centrados na pessoa e coordenados e sistemas de pagamento que alinhem incentivos financeiros com objetivos de qualidade e custo . O progresso em todas essas áreas pode fortalecer ainda mais o programa Medicaid e beneficiar os milhões de pessoas que serve. Apenas Uau. Isso é bastante impressionante, realmente. Screenshot porque, bem, você sabe. Esta é a página principal da CNN a partir das 6:30 da noite de sábado. A história sobre o FBI que reabertura o caso de Clinton é enquadrada como estranha e sem precedentes, com uma história de bônus pedindo que o FBI abandonasse Comey. Na parte inferior da página, há uma exibição gráfica, alegadamente, de como uma área de direito (anteriormente) está agora tendendo à esquerda e como isso mostra uma falha abjeta para o Trump e os republicanos. Ainda estava ouvindo dribs e drabs sobre as circunstâncias que causaram Comey reabrir a investigação. A partir dos sons dele, o congressista de Califórnia, desonrado, Anthony Weiner, recentemente afastado do conselheiro mais próximo de Clintons, Huma Abedin, tinha documentos referentes à investigação do FBI encerrada em julho em um computador que estava sob investigação por um assunto não relacionado. Dezenas de milhares de e-mails relacionados a Clinton - o que temos de saber quantos foram classificados - acabou em um dispositivo completamente diferente, com segurança desconhecida. Isso, Madame DeFarge, é estranho e sem precedentes. A mídia está trabalhando ativamente com a campanha Clinton para obter ele eleito. Quão difícil eles vão trabalhar para investigar as irregularidades em seu nome, uma vez que está no poder. Nós vimos a mídia realizar mais jornalismo real investigando o discurso de Melania Trumps em relação a discursos pronunciados por Michelle Obama do que vimos em todos os oito anos da presidência de Obama. Imagine isso. A mídia atua de forma crítica e faz jornalismo investigativo. Compare e contraste isso com os comprimentos ridículos que eles estão passando para cobrir Hillary Clinton. Eu quero uma imprensa adversária, não uma suplicante - Vote Trump. Encontrou algo que vale a pena eliminar o teclado ol. E, adivinhe, é uma hipocrisia de mídia mais rampante e uma tentativa narrativa. Rio 2016: o esgrimista muçulmano dos EUA não se sente seguro devido ao sentimento anti-muçulmano na América Um esgrimista muçulmano americano, que é o primeiro olímpico do país a usar um hijab, diz que não se sente segura nos EUA devido ao aumento do peso dos anti-muçulmanos no país 8217 retórica. Ibtihaj Muhammad, 30, está atualmente no Rio de Janeiro, preparando-se para representar os EUA em cercas de sabão. Ela está em 8º lugar no mundo e está preparando suas primeiras Olimpíadas depois de perder os jogos de Londres em 2012 por causa de uma lesão na mão. Um dos eventos que ela cita porque ela não se sente segura é o tiroteio na Carolina do Norte. Agora, eu suponho que ela significa essa história. Onde um nutjob assassinou três pessoas com sangue frio. Essas três pessoas passaram a ser muçulmanas, sim, mas a razão pela qual ele as matou - além de ficar louca - é que eles haviam estacionado repetidamente em seu lugar de estacionamento (designado). Agora, um par de outros. 1. Não, estacionar em algum lugar de estacionamento não deve matá-lo. Eu me refiro ao comentário louco e louco 2. Espero que esse tipo faça fritas. Não deveria ter que dizer isso, sim, matar alguém em um lugar de estacionamento de gorram é louco, errado e merece o castigo mais completo permitido pela lei, mas sim, está lá. Com isso dito, porém, não há absolutamente nada nessa história - ou qualquer outra - que aponte para a religião das vítimas como o motivo. O cara era um buraco instável, período. É triste, é trágico, mas tentar torcer isso em uma espécie de caso horrível de muçulmanos sendo alvo de Isso, não. Ele mencionou, uma vez, sobre a tola das mulheres, aparentemente, isso é suficiente para condená-lo de um crime de ódio (esquecendo, é claro, que a admissão dos atiradores de Dallas que ele queria matar policiais brancos era ruim). É o que eu acho que devemos chamar Columbinization de uma notícia. Mesmo hoje, você se depara com pessoas que ainda pensam que os dois assassinos em Columbine eram pobres marginalizados, escolhidos pelas pessoas bonitas na escola até que eles simplesmente não pudessem tomar mais e quebraram. Exceto que nunca aconteceu. Essa foi uma narrativa útil e fez uma história convincente, e só sofria de um pequeno problema: era completamente fictício. Avance rápido para todo o fiasco de Michael Brown. Ainda há muitos lugares, hoje, onde acreditam de forma plena e honesta que as mãos, não dispara é a verdade absoluta do evangelho, que a juventude pobre e desarmada, Brown, estava andando pela rua, ocupando seu próprio negócio, quando algum policial racista mal dirigiu E atirou nele na cabeça para o único crime de ser preto. Mesmo a Harvard Law School comprou. Mais uma vez, completamente fictício. Três investigações separadas apoiaram a versão do oficial Wilsons dos dias de eventos, em que Brown atacou Wilson na tentativa de obter a arma de mão dos oficiais. Logo após um desses eventos, é compreensível que certos elementos - muitas vezes quase todos - sejam incorretos. Com pressa de ser o primeiro a denunciar, verificação de factos e verificação de fontes sai pela janela. No entanto, para que os eventos sejam mal informados uma década depois (no caso de Columbine), isso se apegou a uma narrativa falsa. Assim como eles estão tentando fazer agora com esses muçulmanos, não estão seguros na América. Mas, novamente, estavam falando sobre ela, não temos quarta-feira, 20 de julho de 2016. Eu me abstenho de fazer qualquer tipo de comentários sobre os recentes acontecimentos em Minnesota e Louisiana. Ainda não sabemos o suficiente sobre os detalhes neste ponto, e os campos já estão tão bem desenhados que a evidência direta - de ambos os lados, mente você - será descontada, minimizada ou ignorada de outra forma se não se encaixar em uma noção preconcebida. Não importa quais são as suas noções pré-concebidas. O que me conseguiu, no entanto, era o conceito de que você não sabe o que é como - que uma pessoa não-negra não tem idéia do que é ser injusto (na sua opinião) visado pela aplicação da lei. E, claro, me fez pensar. Eu sou italiano-americano de segunda geração. Eu certamente não é hispânico ou preto, e eu não qualifico como não-branco em qualquer caixa de seleção em qualquer lugar. Comecei a pensar nisso, e percebi que, entre outros motivos, eu fui puxado para o seguinte: A luz traseira ou placa de luz se apagam (em várias ocasiões, apenas uma vez a luz estava realmente fora) Gritando a janela Tinta da janela muito escura ( Mesmo que as janelas frontais - as únicas com restrições no nível da tonalidade - estavam para baixo) Rádio muito alto (várias vezes) Squealing pneus (duas vezes) Lançando um policial o pássaro (eu não estava) Dirigindo por um estacionamento Tendo uma placa que Era semelhante a um relatório roubado (tinha uma arma na minha cara sobre aquela que a placa relatada roubada era de um ESTADO diferente também) E, meu favorito de todos os tempos: placa de licença muito suja. Eu não estou brincando com você. Minha esposa pode verificar que isso realmente aconteceu. Eu não estou contando as muitas vezes que fui puxado para acelerar ou a falha para chegar a uma parada completa, mesmo quando aqueles tempos eram - para mim - suspeitos (como, indo 5 na estrada ou rolando um sinal de parada às 3 da manhã). Estes também são os únicos incidentes que eu posso lembrar, eu tenho certeza de que há outros que o tempo parece oportuno para cair da minha memória. Lembro-me de conversar com um amigo há muito tempo atrás e relatar o número de vezes que eu tinha sido puxado por razões BS, e foi bem na adolescência se não 20s. Qual é o denominador comum Em um bom número de casos, eu estava agindo como um idiota. Nenhum dos casos acima aconteceu quando eu era um novo pai e dirigindo um sedan Honda Accord ou Dodge Durango SUV. Fui cuidadoso, cauteloso, e não estava às 2 da manhã procurando algo para fazer. Na grande maioria do resto dos casos, ocorreu uma sexta-feira ou sábado à noite, e dentro de 30 segundos do oficial colando a cabeça na janela do meu veículo (e determinando que eu não estava bebendo), eu estava deitado Com um aviso verbal. Você sabe o que realmente me ajudou. Meu aposentado-MA-Estado-cop papai me sentou, logo antes de eu ter minha licença, e me deu algumas dicas sobre o que fazer quando eu fui puxado: Mantenha-se no carro. Mantenha as mãos no volante. Ligue a luz interior (à noite, é claro). Fique no carro. Rode a janela para baixo Informe o oficial como o senhor ou maam Não faça movimentos súbitos - nunca. Fique no carro. Informe o oficial sobre o que você fará antes de fazê-lo - como em minha carteira está no meu bolso traseiro esquerdo, vou buscar agora recuperar minha licença como você solicitou. Ao aderir a essas diretrizes, eu mantive os ingressos no mínimo e eu penso honestamente que o conselho dos meus pais tinha mais a ver com isso do que seu status como um policial aposentado. Além disso, no caso de um dos pneus chiando, eu estava correndo com um Camaro e explodi bem pelo policial. Ele puxou para fora e imediatamente puxei e segui o protocolo acima. Quando ele me perguntou o que eu achava que eu estava fazendo, eu respondi Sendo um idiota, senhor. Quando ele parou de rir, ele me agradeceu por minha honestidade e me deu uma advertência verbal. Isso contrasta isso com uma vez que eu estava em um carro conduzido por um amigo meu. Ele estava acelerando, mas apenas como 10 na estrada era uma noite de sexta-feira e nós estávamos indo para a praia para cruzar um pouco. Ele começa a falar com o policial, Whyd você me puxa. Eu só estava indo mais de 10, como todos os outros. Ele pegou um bilhete. Agora, olhe. Eu sei que não sou um dos grupos prejudicados que tendem a obter um escrutínio extra por parte da lei. Não é um estiramento para ver que certos grupos chamam a atenção de John Law mais rápido do que os WASPs - ou mesmo os eye-talians. E sim, tem que ser exasperante para se puxar simplesmente porque você é um tom de pele diferente do resto das pessoas em uma área, eu posso sugerir isso. É uma merda, sim. Mas posso atestar que a polícia supera todos por razões BS. BTDT, pegou a camiseta. E é tentador dizer algo. O tempo que eu consegui puxar para ir 5 sobre o limite de velocidade, foi em um limite de 65-MPH, trilhas, rodovia dividida - no meio da tarde. Durante todo o tempo em que o policial me retirou, acho que dois carros passaram por nós. Obviamente, ele estava entediado e estava procurando algo para fazer - ou esperando que ele atinja alguém, eu não sei, traficando xarope de bordo de Vermont. Sentado lá do lado da estrada, com outras três pessoas no carro, esperando que esse cara termine de fazer, bem, o que quer que ele estivesse fazendo, era irritante quando todos se afastaram. Eu tive uma arma colocada na minha cabeça, foi arrancada de um carro e foi presa como resultado de paradas de trânsito. Acontece. Mesmo para crianças dos burbs. Embora eu tenha certeza de que certos grupos são escolhidos com mais freqüência do que outros, praticamente todos os homens com a idade de 30 anos são suspeitos - e vamos enfrentá-lo: muitas vezes, fizemos algo para merecer. Do jeito que eu olho é, as vezes que eu fui puxado por razões de BS estão paralisadas pelos tempos em que vim pulando a rodovia a 20 MPH acima do limite de velocidade e tive um policial apenas olhe para mim, toque sua mão em O movimento de desaceleração universal e, em seguida, siga o seu caminho sem parar. E sim, eu reitero que os dados de anedotes, e eu tenho certeza de que há muitos por aí que olham para a minha lista, riem amargamente e pensam que sim, parece que o mês passado. Não é para ser um Eu sei o que você experimenta, por qualquer meio mais como um eu tenho algum quadro de referência, mas talvez não seja uma escala. Talvez eu não saiba o quão ruim é - Tenho certeza de que não - mas tenho uma idéia do que é isso. Isso faz com que você se pergunte, no entanto, se percebemos que tínhamos mais em comum do que não, podemos começar a questionar a estrutura de poder e coisas como a imunidade qualificada - e, claro, os poderes - isso não seja isso. Ou, foi um enquanto, mas ainda estou vivo. Com os recentes acontecimentos nas notícias, eu realmente não senti isso no departamento de blogue, desculpe. Estou infeliz com o estado do que passa pelo discurso político neste país, assustado de que a escolha se resume a uma estrela de TV de realidade e alguém que, em um mundo justo, estaria servindo tempo para a traição e o coração partido, mais uma vez, temos uma Terrorista que causa morte e destruição que é culpado de objetos inanimados. Mais eu fui de férias. Uma coisa que os que se afastaram de casa pode apreciar é que reduz consideravelmente seu tempo de férias, dramaticamente. Você ainda quer ver família e amigos do antigo lugar, então, algumas vezes por ano você faz a viagem de onde você veio. Na verdade, tive uma primeira viagem - consegui fazer a viagem sem o GPS. São cerca de 500 milhas da nova casa na Virgínia para o meu antigo bairro em MA, dão ou levam algumas milhas. Isso nos leva através de Maryland, Delaware e Nova Jersey, onde nós partimos das direções do GPS e dividimos no Garden State Parkway para fazer em torno de Nova York, e não através dele. Ele adiciona cerca de 20 milhas para a viagem, mas provavelmente economiza uma meia hora de estar no trânsito, além do fator pucker de dirigir 95 através da NYC. A viagem normalmente leva de mais de 8 horas a 13 (o domingo depois do Dia de Ação de Graças no ano em que me mudei). Então, o cronograma da semana pareceu assim: sábado: Amanhecer ao norte. Domingo: café da manhã do dia dos pais com minha família, depois o jogo dos Red Sox em Fenway com minhas esposas. Tenho que correr as bases com meus filhos, o que foi praticamente o destaque da viagem. Não tenho muitas mais oportunidades, temo. Em pouco tempo, TheBoy provavelmente terá um emprego, então deve planejar viagens em torno de seu horário de trabalho. Lembro-me de crescer, minhas férias com minha mãe e meu pai praticamente terminaram após o ensino médio, então podemos ter mais 2-3 anos. Segunda-feira: Dia da praia de terça-feira, fomos até a cabana do Maine e passamos os próximos dias no lago: Curiosamente, ambos os miúdos conseguiram entrar em contato com seus MA BFFs, e nós levamos um total de quatro crianças até o cabine. Em anos passados, Weve Harped as crianças para contatar seus amigos quando nós tivemos uma viagem norte planejada. Normalmente, começamos a repetir um par de meses, e culmina em chamadas frenéticas e textos suplicantes no passeio. Este ano, porque as coisas eram tão agitadas, nem sequer mencionamos isso, ambas as crianças, de forma independente, entraram em contato com seus melhores amigos em MA e providenciaram que elas viessem. Descobrimos que, contra-intuitivamente, ter mais filhos realmente facilita a vida - as crianças se unem e se deixam sozinhas. Sexta-feira, deixamos o Maine no final da manhã, dirigimos a MA e abandonamos os amigos, depois fomos para a minha gente pela tarde. Fiquei no jantar e conversei depois, depois voltei para VA por volta das 9 da noite. Além de um local de tráfego relacionado à construção, literalmente, duas cidades de onde meus amigos vivem, foi uma viagem suave e rápida para casa e entramos em nossa entrada em torno de 5 da manhã. Era cansativo, mas uma excelente viagem em geral. Nunca parece ter tempo suficiente para ver todos que queremos ver, e essa viagem não foi uma exceção. Fico feliz em voltar para casa e dormir na minha cama, com certeza, ouvindo muito o terrível fardo financeiro que os estudantes universitários e os pais têm para financiar o ensino superior. Alguns políticos se sentem culpados dos bancos pelo fardo, como se os banqueiros malignos estivessem correndo ao colocar armas para os líderes dos estudantes universitários e forçá-los a tomar empréstimos com juros. Então, há histórias como esta: o homem de Massachusetts lida com a dívida de empréstimo de estudantes de 250G para seus 3 filhos. Um homem de Massachusetts que deve cerca de 250.000 emprestados para colocar três filhos na faculdade ganhou uma grande vitória na corte em seu esforço para que a dívida seja perdoada. O Boston Globe informa que um tribunal federal de apelação instou um juiz de falência a considerar um acordo com a empresa que detém os empréstimos para permitir que Robert Murphy, de Duxbury, apague a dívida. Realmente, há muito mal com essa história, não sei por onde começar. Em seu rosto, parece um pai amoroso que entrou com muita dívida colocando seus filhos na faculdade. Eu posso ver isso acontecendo, especialmente se seus filhos entraram em prestigiadas escolas da Ivy League e não se qualificaram para ajuda financeira. Exceto por essa história que mostra um pouco mais a luz sobre a situação. Assim: Murphy procurou descarregar os 246.000 que ainda devia em uma dúzia de empréstimos para pais mais que ele tirou entre 2001 e 2007 para enviar dois de seus filhos para a Loyola University Maryland e um terço para a Universidade de Connecticut e Bridgewater State. Se eu soubesse que eu estaria na situação que eu estou hoje, eu não teria emprestado, 8221 Murphy disse. Embora ele estivesse desempregado quando o governo lhe emitiu a maioria dos empréstimos, ele disse, ele acreditava que ele deveria encontrar outro emprego bem remunerado e ser capaz de reembolsá-lo. Espere, espere, espere. A maioria dos empréstimos foram emitidos quando ele estava desempregado. Ele assumiu um mínimo de pouco mais de metade dessa dívida depois de perder seu emprego. E estava desempregado por 14 anos. Caramba, falta de responsabilidade pessoal. Batman. Mas isso não é o que me levou. O que me levou foi que esse cara gastou quase um quarto de milhão de dólares enviando três filhos para a faculdade, e uma das crianças foi para escolas estaduais. Ninguém mais vê o problema real aqui, o Estado de Bridgewater - AGORA - tem menos de 10K por ano para mensalidades, taxas e livros. U Conn fora do estado (mas na Nova Inglaterra) é de 20K por ano. Assumindo uma mistura de 50:50, digamos que 50K da dívida querida dos pais idosos é de um filho que vai às escolas estaduais. Isso significa que o outro 200K é dividido entre os outros dois filhos. 100K cada, ou 25K por ano, em dólares de 2001. Eu tentei controlar se isso é razoável ou não, então eu procurei o custo da Loyola University Maryland. Considere o que um ano custa lá. Apenas adivinhe. São 58.800 quando você contabiliza o quadro do amplificador, as refeições, as taxas, etc. Isso nem sequer fator nos livros, tão facilmente mais de 60K por ano, uma vez que você fator em livros e outros custos educacionais. 60K. Parece que o pai tirou a luz. Por que ninguém está falando sobre o elefante na sala Por que ninguém está questionando por que custou a um gorram CADILLAC CADA ANO para ir a uma universidade privada? Os políticos se queixam dos empréstimos, das taxas de juros, etc., mas ninguém bate um Olhar para uma escola cobrando mais de 60 anos por ano FWIW, Harvard é sobre o mesmo preço. U. Mass Amherst é de 28K por ano (em estado) com propinas, taxas, sala e quadro. Uma escola estadual no meio do caminho é de cerca de 30K por ano. Verifique isso, para U. Mass. Em 1996, a taxa de matrícula e as taxas (as escolas de mestrado mantêm a taxa de matrícula constante ao aumentar as taxas todos os anos para que possam reivindicar, com um rosto direto , Que a taxa de matrícula não aumentou). Foram 5.500. Em 2015-2016, eles eram 14.100. Em 20 anos - uma geração - o custo para ir a U. Mass Amherst quase triplicou. O custo médio de um carro em 1996 foi de 16.000. Se o preço dos carros seguisse o ritmo das propinas da faculdade estadual, um novo Toyota Corolla custaria 48 mil. Em vez disso, custa 17.300. Uma pequena fração de um aumento em 20 anos. Então não. Eu não compro quando algum político de boca dura diz que os bancos são o problema por trás do alto preço da faculdade. Mas ninguém perguntou por que o preço da faculdade triplicou em uma geração. Ninguém. Bernie Sanders quer dar a faculdade de graça - claro, Berna, conte-nos como isso vai funcionar. Você obteve uma taxa de matrícula na faculdade dando um golpe no mosquiteiro vivo da inflação, mas, magicamente, vai se tornar livre graças a. Um. Seus unicórnios mágicos De repente, administradores e professores vão administrar e professar gratuitamente Puxe o outro, tem sinos. A temida Síndrome Especial do Floco de Neve. Não sei se estou apenas percebendo mais ultimamente ou se as coisas estão mudando, mas o número de pessoas que vejo em público completamente e totalmente inconsciente de que há outros humanos em suas vidas pequenas parece estar crescendo. Como este chuveirobag: não está em um espaço de estacionamento. Esse é o caminho de entrada para a loja local de armazém. Porque as pessoas muitas vezes compram itens grandes e pesados, como móveis e eletrodomesticos, o freio não é - então Jackass estacionou lá. Há lugares de estacionamento em abundância, mas nenhum deles parece ser suficientemente próximo para o senhor Jackass, então fica na calçada que ele vai. Claro, esta mesma área é freqüentemente um site para outros SSSs. Eu vejo as pessoas que puxam para cima, deixando seu automóvel de corrida diretamente na faixa de viagem enquanto eles carregam suas compras nele. Não é incomum ver veículos a meio da pista de viagem principal, ou seja, eles simplesmente decidem de forma aleatória Oh, é um bom lugar para parar, porque em suas mentes, não há outros humanos no planeta. O pior, na minha opinião, são aqueles que se sentarão em um carro em circulação, ao lado de um espaço de estacionamento vazio, enquanto outra pessoa vai até a loja para uma tarefa rápida. Não há nada tão excitante quanto se movendo em torno de um desses "mouthbreathers" apenas para encontrar um dos seus espíritos parentesco que se afastava de um espaço de estacionamento sem sequer um olhar superficial. Ah, excitação. E, no entanto, as pessoas pensam bem, têm carros auto-dirigidos a qualquer momento em nossas vidas. Um, não. A menos que o governo tome um papel muito ativo na remoção de carros humanos fora da estrada, não vai acontecer. Tudo o que vai levar é um ser humano errático para estragar uma linha inteira de carros auto-dirigidos para causar todo tipo de prejuízo e caos. Eu acho que Mencken disse o melhor: ninguém nunca foi quebrou subestimando a inteligência do público americano. Sexta-feira, 15 de abril de 2016 Bono: envie Amy Schumer e Chris Rock para lutar contra o Estado islâmico. Nunca um por se reter em uma opinião, Bono trouxe uma nova maneira de destruir o Estado islâmico 8211 não com bombas, mas com risadas de barriga. O cantor do U2 disse que enviar comediantes como Amy Schumer e Sacha Baron Cohen seria uma alternativa efetiva aos ataques aéreos. Bono estava falando na frente de uma subcomissão do Senado na terça 12 de abril, durante uma ampla discussão sobre o Oriente Médio e a crise dos refugiados. Ele disse: 8220Don8217t rir. Eu acho que a comédia deve ser implantada. Como é, você fala violência, você fala sua língua. Mas você ri com eles, quando eles estão passando pela rua, e eles levam seu poder. Então, I8217m sugerindo que o Senado envie Amy Schumer e Chris Rock e Sacha Baron Cohen, obrigado.8221 Ok, vamos começar com o primeiro WTF. O que diabos é BONO - uma celebridade anterior, que já foi, em um ponto de sua carreira, foi capaz de cantar - aparecendo antes de um subcomitê do Senado dos EUA no ISIS e no terrorismo Realmente, WTF Alguém pensou Nesse domingo, o domingo sangrento tornou-o um especialista em terrorismo. Ou, mais provável, eles pensaram que trazer uma celebridade com a qual Boomers e GenXers estão familiarizados geraria mais interesse na audiência e chamar a atenção para a tentativa de fazer algo sobre isso Em segundo lugar, esta é a carga de crappiest de qualquer coisa alguma vez crapped. Olhe, eu sei que está em voga para enviar cantores lavados após ataques terroristas e tudo, mas realmente Você pensa enviar comediantes - comédias judeus do sexo feminino, em que - para combater um grupo conhecido por decapitação, crucificação, afogamento e até mesmo imolação de quem discorda Com uma boa idéia Honestamente, o que é divertido - não no ha, ha way - é que meu último post centrou-se em Bruce Springsteen e sua SUPER posição corajosa no NC. Mais especificamente, o fato é que os NCs alegam maus tratos à comunidade trans-generalizada de como as pessoas que se identificam com gêneros diferentes podem ou não podem usar determinados banheiros. Se você concorda com Springsteen, Carolina do Norte, ou está em algum lugar, há um fato inconfundível: toda pessoa que essa lei alegadamente afeta seria brutalmente abatida pelo ISIS. Você nasceu um homem, mas se identifica como mulher. Aqui na América, você pode enfrentar algum preconceito e ser forçado a usar um banheiro masculino. Na Síria, no Iraque e em outras áreas dominadas pelo ISIS, eles te expulsam de um edifício de gorram. Perspectiva. Pegar algum. Lidar com o preconceito nunca é divertido. Lidar com maníacos homicidas, porém, é decididamente menos divertido. É bastante revelador quem Hollywood pensa que devemos tratar com mais dureza, não é North Carolina pega boicotes, ameaças e ódio. O ISIS recebe uma rotina permanente. Não, Bono, Não. Não enviamos animadores. Nós enviamos bombardeiros B-52. Muitos deles. Nós matamos esses bastardos loucos até que eles desistem. Se eles não desistem, matamos o suficiente deles e deixam de ser uma ameaça. Período. A zombaria certamente tem seu lugar, mas também tem tempo. Quando o ISIS está controlando ativamente grandes partes de países inteiros e patrocinando o terrorismo em todo o mundo, não é momento de recuar em uma agressiva campanha de sarcasmo e piadas. É hora de atirar esses mafiosos malvados na cara e bombardeá-los para o esquecimento, ENTÃO podemos fingir sua ideologia fracassada.